当院では一般診察、クリーンタイムの診察時には問診票への記入をお願いしています。
問診票はご本人確認と、事前に当日の症状把握のために記入をお願いしているものです。
問診票のダウンロードが可能になりましたので、事前に記入をご希望の方は以下より問診票を印刷しご使用ください。
一度に2枚分印刷されます。
ご記入いただいた問診票はご来院時に診察券（月初めの受診の際は保険証・医療証も）と一緒に受付へご提出ください

※なお、当院を初めて利用される方は別途、患者登録票の記入が必要になりますので、来院時にご記入をお願いいたします。

問診票ダウンロード